本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，
该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：
姓名：____________
性别：______
出生日期：____________
常住户口所在地:__________________
民族:____________
文化程度：____________
联系方式：____________
申请人：________________
______年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________
______年___月___日
______年___月___日
监誓人：_________________
______年___月___日